סדנאות 'שותפים לחיים' – דו"ח סיכום

תצפית משתתפת

בכל הסדנאות בלט החיבור בין נפגע ובין צוות. ובלטה המעורבות של הסגל הבכיר בארגון ,שהיה שותף לאורך כל המפגש כולל בפאנל הסיום. היה דיון ערני, פתוח וביקורתי.  היו הערות ושאלות טובות והיה אפשר להתרשם שיש כבר ניסיון טוב וכוונה רצינית לקדם מדיניות של שקיפות . בתצפית בלטו שני עניינים עיקריים:

ראשית, המפגש עם נפגעי הטעות, שחלקו עם המשתתפים/ות את הסיפור שלהם אשר עורר הקשבה, התרגשות, כבוד והתעניינות. לפעמים המשתתפים/ות הגיבו בהבעת  זעזוע מהמקרה, לעיתים בבכי או בחיבוק ספונטני לנפגע/ת. אחרי שהביעו אמפתיה, לפעמים רחמים וגם הודו על השיתוף וגילוי הלב, המשתתפים/ות שאלו שאלות והתפתח דיאלוג עם הנפגע/ת על נושאים כמו: תקשורת, החשיבות של הקשבה ב'גובה עיניים' למטופל/ת ולבני המשפחה ובכלל זה התייחסות רצינית לכל תלונה והבעת אמפטיה; המקום של גילוי נאות והתנצלות כשנעשתה טעות והחשיבות של הסבר למטופל/ת לגבי מה קרה ומה נעשה כדי לתקן. לבסוף עלו גם מחשבות על לאן אפשר לקחת את הלקחים מהשיחה לעבודה בהמשך. בהקשר זה היו שחלקו את הצורך שלהם בהכשרה למיומנות  של גילוי נאות.  פעמים רבות השיחה המשיכה גם כשיצאו להפסקה. הנפגעים/ות עצמם סיפרו בסיום המפגש עד כמה השיחה היתה מחזקת, נטעה אופטימיות באשר לסיכוי לשנות את המערכת כך שתמנע בעתיד עגמת נפש כפי שנגרמה להם. היו שאמרו שהשיחה אף החזירה להם את האמון במערכת.

סוגיה שניה שבלטה, היתה המיצוב שערכו הבכירים בארגון, המנכ"ל או מנהל בית החולים כבר בתחילת הסדנה,  לגבי החשיבות הרבה, שהם רואים בנושא של גילוי נאות ואמירת אמת למטופלים שנפגעו מטעות רפואית. היו שסיפרו מניסיונם האישי וחלקו בגילוי לב סיפור על טעות שעשו, הטלטלה האישית והמקצועית, שעברו בעקבות המקרה ומה למדו מכך. הם חיברו את הסיפור לסיבה שבגללה חשוב להם לקיים שיח סביב הנושא. היו שהדגישו עד כמה חשוב להם להעביר לצוות הרפואי והסיעודי של המוסד מסר ברור באשר לגיבוי שהם נותנים לאמירת אמת, שקיפות ולקיחת אחריות. במרבית הסדנאות נתנו דוגמאות חיות על דברים שנעשים כבר בפועל בבתי החולים. באחת הסדנאות, במרכז רפואי גדול, בפתח הסדנה הציג מנכ"ל בית החולים מקרה טרגי של טעות שנעשתה בעת הנשמה של מטופלת ותאר כיצד הגיב הוא והצוות הבכיר באחריות ובשקיפות מלאה בכל המישורים- כלפי המשפחה, כלפי הצוות שהיה מעורב, כלפי משרד הבריאות והתקשורת כל זה בזמן אמת. במהלך הסדנה, צוות בכיר תיאר את האירוע בצורה מפורטת ובעקבות הצגה, נפתח דיון ער עם שאלות נוקבות על הטיפול במטפל שטעה, במשפחה ודיווח בתוך המוסד ומחוצה לו.  במרכז רפואי גדול אחר, סיפר סמנכ"ל בטיחות המטופל וניהול סיכונים על מקרה של הזרקה בטעות של KCL עם החייאה מוצלחת של ילד והתנצלות האחות שעשתה את הטעות. במקום אחר, סיפרה מנהלת היחידה לניהול סיכונים על מקרה של מטופלת שאיימה במכתב חריף בתביעה וכיצד שיחה כנה, בגובה עיניים, תוך הבטחה לטפל בליקויים סייעה לסיים את הנושא תוך שביעות רצון של המטופלת. בסדנה רביעית  סיפרו על יוזמה ללמד ולהשתמש בכלי של גישור כדי לייצר דיאלוג בין המטופל/ת שנפגע והצוות ולבסוף, במרכז אחר, מנהל יחידת ניהול סיכונים הציג היערכות שיטתית בכשל והבת של החולה שנפגעה (אחות שעובדת באותו מוסד), שנכחה באולם סיפרה כיצד היא עברה מכעס על הטעות להערכה מול הניסיון המעמיק של המוסד ללמוד ולתקן. במרכז נוסף , אחות סיפרה איך היא עברה מנוהג שלא לדווח על טעויות לגילוי נאות אחרי השתתפות בסדנת סימולציה במסר. 

ניתוח איכותני של הדיון^[1]

המושג המרכזי שעולה בסדנאות הוא שקיפות: "הנושא של שקיפות… אני חושב על הרצון שלך לשתף אדם אחר במידע שיש לך ושאין לו, ושלא יהיה לו אם לא תשתף אותו במידע הזה, אני חושב שזה מתחבר לאיזה שהוא צורך ורצון מאד עמוק. צורך שלנו לעבוד יחד, הצורך שלנו גם להיות במצב שאתה יכול לבטוח באדם אחר ולשתף פעולה איתו. בסופו של דבר זה היסוד של כל חברה, גם החברה שלנו" (3). המושג 'שקיפות' מקבל בסדנאות פנים וצורות במגוון הקשרים כדלהלן:

שקיפות עם המטופלים שנפגעו  "איך להתמודד עם הקורבן הראשון. זה כל החוכמה. עכשיו זה דבר רגשי, זה דבר שאין אליו מרשם"

בסדנאות עולה הצורך והחובה לשתף באופן פתוח וגלוי עם המטופלים/ות במקרה שנעשתה טעות: "השלב הראשון למסמס את ההאשמה מצד הנפגע, היא באמת לדבר איתו על הדברים. להבין שגם אם מישהו פגע בו, בוודאי שזה לא נעשה בכוונה, בוודאי שזה נעשה תוך כדי טיפול שהיה אמור להיטיב איתו. ותוך כדי הטיפול שהיה אמור להיטיב איתו, הדברים קרו" (5); "צריך להגיד את האמת, בשלב הבא להשלים את התמונה" (1). בנוסף לאמירת אמת, המשתתפים/ות הזכירו צער, התנצלות "ואנחנו עוברים ימים קשים, גם מתנצלים. אנחנו מודים בטעות, מתנצלים" (6) ולקיחת אחריות: " …אני מאד מצטערת על מה שקרה, אבל אני בעצמי לא יודעת מה קרה, ואני אבדוק ואני מבטיחה .. לבדוק ולהביא [את הממצאים]" (1).

השקיפות היא בדרך פעולה אקטיבית מצד הצוות שפונה לדבר עם המטופל או בני המשפחה אך הוזכרה גם האפשרות של שיתוף המטופל שרוצה בכך במה שרשום בתיק: "השקיפות המוחלטת, הכל פתוח, אנחנו גם דרך אגב תוך כדי השיחות האלה מזמינים אותם לפתוח את התיקים, זאת אומרת אין שום דבר שהוא מבחינתנו לא שקוף" (9).

בסדנאות דיברו על המשמעות שיש להקשבה למטופלים/ות שחוו טעות רפואית: "ולפעמים ההסתכלות הזאת בעיניים ולהיות שם איתם, גם בלי להגיד כלום… בלי להגיד את המילים הקשות .. שיפילו אותם… העיניים יביעו את זה שאני קודם כל כאן איתך ואני מקשיבה לך…ואנחנו נבדוק ואנחנו נחזור אליך עם תשובות מסודרות ואנחנו.. אני חושבת שזה מפתח ל.. באמת להרגיע ולתת לאנשים הרגשה שהם בידיים טובות" (1); "…שהדבר החשוב ביותר זה קודם כל להקשיב" (5). היו שהדגישו את השותפות עם המטופלים/ות כדי ללמוד להמשך עקב הטעות שקרתה "ברגע שהמטופלים והמטפלים הם לא אחד כנגד השני אלא אחד יחד עם השני, למול הצורך לשפר את הטיפול ואת הבטיחות של הטיפול, כל מערכת יחסי הגומלין בין שני הגופים האלה, הכל משתנה" (9) וגם את החשיבות של תיקון: "רוב החולים שמתרחש במהלך האשפוז שלהם משהו לא רצוי, הם לא באים בדרישה של פיצויים…. הם רוצים הכרה, זה דבר אחד, והם רוצים שהדבר הזה ילמד לקח כדי שזה ישנה את העתיד, כדי שהמשגה הזה לא ישנה עוד פעם" (4).

החשיבות של ליווי המטופל ובני המשפחה גם אחרי שנעשתה השיחה של השיתוף בטעות והקושי לקיים אותה עלתה בסדנאות: "הגילוי הנאות זה לא מספיק… מה שחשוב מעבר לזה, זה ההמשך. כלומר האם ביקרת את החולה למחרת? האם עקבת אחריו? האם הגעת למיטה שלו כעבור שבוע או כעבור יום כשהוא בטיפול נמרץ? וכו'. וזה הרבה פעמים קורה שאנחנו נרתעים, כלומר פגעתי בו, אני נרתע ואני לא מגיע. בגלל הבושה, בגלל התחושה הלא נעימה" (5). בהקשר זה עלה הנושא של חמלה כלפי המטופל שנפגע: "… וחסרה המילה חמלה, זה מילה שלא שמעתי אותה פה הרבה, אולי פעם אחת… אני חושב שמה שמוביל אותנו בעבודה זה חמלה, וחמלה זה מילה שמאד קשה להסביר אותה" (7).

היו דוגמאות כיצד שקיפות וגילוי נאות התקבלו בברכה אצל המטופלים לדוגמא:"…הגיע אלי לקומת ההנהלה האבא של אותה ילדה, ותראו על מה הוא חושב, הוא אומר אני מבקש שלא תנקטו באמצעים כנגד האנשים שטעו … תבטיח הוא אומר לי". (6). מנגד, היו דוגמאות כיצד שקיפות עוררה כעס ותוקפנות כלפי הצוות: "רוב המקרים אתה מקבל כעס …קשה לי אפילו להתבטא, אבל זה טבעי, זה בן אדם שאיבד איש מאד יקר למשפחה… היתה לי משפחה אפילו שכבר טיפלנו וחיבקנו ועשינו הכל, הוא בא אלי לחדר כמעט, לא רוצה להגיד כמעט הרביץ לי" (6).

לבסוף, המשתתפים/ות העלו סימני שאלה לגבי האפשרות לקיים מדיניות של שקיפות בתרבות הישראלית: "העמותה היא מאד חשובה, אולי דברים כאלה כמו שראינו לא מלמדים באוניברסיטה, הם לא דבר.. זה צריך להיות תרבות. אבל בתרבות צריך לראות גם צד שני, גם צריך להיות שם פרטנר לנושא הזה" (6); "… הספרות… כמו שהצגתם כאן, מדברת בעיקר על קהל אמריקאי.  יש נתונים או הבנה כבר על איך האזרח, המטופל הישראלי מתנהג?" (9);

שקיפות כחלק ממקצועיות וממקצוענות "לא להפיל את עצמו ואת המערכת, אבל לבוא בפתיחות ובשקיפות".

בסדנאות עלה שמדיניות של שקיפות היא חלק בלתי נפרד ממקצועיות, הצורך בתחקיר הוא כדי ללמוד מהמקרה שארע, להסיק מסקנות ולהפיק לקחים כדי להשתפר לעתיד: "השקיפות משתלמת… אנחנו כל מקרה כזה עושים תחקיר, יושבים עם הצוותים…ואח"כ אנחנו גם מפיקים את הלקחים… דרך נהלים חדשים שאנחנו עושים…" (6); "יש מקום לחשבון נפש, יש מקום לעריכת תחקיר עם אדם שעשה את זה, התחקיר הזה צריך להיות כמובן בטון ידידותי, הייתי אומר בטון אבהי אפילו, ולא בטון שמגנה את זה וכמו שנאמר לתלות בכיכר העיר. אבל יש מקום לעשות תחקיר, ובתחקיר הזה יתבררו הפרטים" (4). במסגרת המקצועיות עולה החשיבות של הפצת המידע לאחרים כדי ללמוד מטעויות שנעשו: "…חלוקת המידע, אפילו בצורה אנונימית, זה לא מעניין אותי מה נעשה באיזה בית חולים, אבל לפחות להגיד וואלה, הם עשו את הטעות הזאת, אני בקלות יכולתי ליפול באותו פח, איך אני מונע שאני אפול באותו פח" (6). 

שקיפות עולה גם כחלק ממקצוענות, כערך אתי ומוסרי: "אני מאד גאה להיות חלק ממוסד שבו הנושא של שקיפות ותחקיר ואמירת אמת הפכו לדרך חיים…" (4) : "השקיפות חשובה ביותר, כל אחד ביושרה המקצועית שלו" (6), ומתפיסה הומאנית רחבה: "אנחנו באים באמת מהרבה מקום של ראיית אדם, אהבת אדם ואמפתיה"(6); "הצודק ונכון הוא שהמשפחות ידעו מה קרה להם, או ליקירים שלהם, שזה ערך שהוא לא פחות חשוב" (5). 

היו שתיארו את השקיפות כערך מקצועי שמלווה את העבודה הטיפולית ולא רק בהקשר של טעות: "אני חושבת שאם הטיפול מלכתחילה, מהרגע שבן אדם נכנס לבית החולים, עוד לפני שקרתה טעות, הוא טיפול שיש בו שקיפות ויש פתיחות ויש אמון ואתה, בן אדם מרגיש שאפשר לסמוך על הצוות בכל התנהגות"(1); "אז עוד לפני שקורת טעות, כל הקשר עם המטופל צריך להיות אחרת"(1). בהקשר זה עלתה החשיבות של תקשורת, כבסיס לקשר עם המטופל  "הכי חשוב להיות נחמד עם החולים הבעייתיים. לזהות אותם שהם בעייתיים, לזהות שפה יכול לקרות סיבוך ולהיות יותר נחמד עם החולים האלה. לא צריך להיות חכם גדול בשביל לזהות מי הולך להסתבך או מי יכול, מי בסכנה"(7). עולה שתקשורת טובה ואמפתית מלכתחילה יכולה לייצר בסיס איתן ליחסים ולסייע גם במקרה שחלילה תקרה טעות בהמשך: "… אנשים שמתייחסים אליהם… בצורה לא מעליבה או לא פוגעת רגשית, לא נעים להם להגיש תביעה אפילו שזה מוצדק עובדתית. אבל אנשים שנפגעו רגשית, הגישו תביעות גם כשהן לא היו מוצדקות" (7).

עם זאת, המשתתפים/ות בסדנאות מספרים כי לעשות טעות מלווה בתחושות של אשמה "… הענישה זה מה שאדם חווה כלפי עצמו ואיך הוא עושה את חשבון הנפש שלו" (4) ועל הקושי והבושה שמלווה הודאה בטעות: "אם מישהו עושה איזה שהיא טעות,… הפרוג'קטור הזה ששמים על הדבר הזה הוא כל כך גדול, שכבר לא זוכרים לו, לא את העשרות שנים שהוא עשה .. דברים בסדר, ולא מה הוא יעשה בעתיד, יש איזה מין עליהום כזה קשה … שבגללו אנשים אני חושבת נמנעים מלהגיד כל דבר" (5).

בהקשר זה, עולה כי לשקיפות יש ערך רגשי הן למטופלים/ות שנפגעו, כפי שנאמר למעלה, אבל גם לצוות הרפואי: "… ברמת הצוותים. ויש שם איזה שהיא תחושה, במיוחד אצל האנשים שהיו מעורבים מעורבות יותר קרובה, אבל גם אצל כולם… סוג של קטרזיס, איפה שאתה בעצם מרגיש שאתה חזרת להיות בהיקשרות, באינטראקציה עם המשפחה, בן אדם" (9); "בשביל שאני אוכל להמשיך לישון בלילה, לא מעניין אותי כרגע התביעה… או מה ניהול סיכונים יגיד לי… מה שמעניין אותי כרגע זה באמת הריפוי שלי להודות בטעות, וזה גורם לי כבר להרגשה ש.. לפורקן, שבאמת זה לא נשאר סוד שאני מנסה להסתיר כל הזמן, וברגע ששיתפתי את זה עם היולדת עצמה, אז הרגשתי כבר שלפחות סגרתי מעגל גם מבחינתי וגם מבחינתה" (1).

אחרון- המשתתפים הזכירו את "הקרבן השני", כלומר מי שעשה את הטעות ונמצאים במצב נפשי פגיע וזקוקים לעזרה: "לצד הקורבן העיקרי והראשוני של כל טעות רפואית, יש תמיד קורבן שני, והוא כמובן המטפל שברגע שהוא.. מגלה שהוא עשה טעות, מיד בעצם מרגיש אשם, חש כל מיני תחושות שונות ומשונות, רואה בעצם כל מיני דברים שאולי יקרו לו בעתיד. הדבר הזה בעצם מונע ממנו לשתף את המטופלים או את המטופל שהוא ביצע טעות, במידע שיש לו ושאין לו" (9); "לקחת את הבן אדם שטעה וללוות אותו ולהיות שם בשבילו. ומעבר לזה, להרחיק אותו מהטעות, לתת למישהו אחר לטפל בזה, זה אחד הדברים, והדבר השני, ללמד אותו שמה שהוא עובר עכשיו, הוא צריך להעביר את זה הלאה" (7). "אולי בבסיס התנדבותי, לבקש מאנשים שמוכנים לעשות ליווי רגשי של צוותים, היו שהציעו לנו, היה לנו קשה מאד לקבל הצעות חיצוניות של התערבויות, לך תדע מה עומד מאחורי זה. אבל אם יווצר צוות פנימי של בית חולים של מתנדבים שמוכנים לבוא ולתת ליווי ותמיכה" (7).

שקיפות והשיח המדיקו -לגלי "בעצם מה שמונע מאתנו להתפתח למוסר ולאתיקה, הוא הפחד מהתביעה"

בסדנאות עולה, מצד היחידה לניהול סיכונים ומטעם ההנהלה, ששקיפות היא חלק ממקצוענות ארגונית: "קודם כל אנחנו מסתכלים על כל אירוע בצורה מערכתית. על תהליכי עבודה, אנחנו לא מחפשים להעניש אף אחד, אנחנו רוצים ללמוד מתהליכי העבודה, איך אפשר לשפר את סביבת העבודה ואיך אפשר למנוע את האירוע הבא" (4); "מה שחשוב ובאמת אנחנו רואים את זה במסקנות של משרד הבריאות, הוא רוצה לדעת שהרופא עשה טעות, שהוא הפנים אותה, שהוא דיבר עליה, שיש נהלים בעקבות הטעות הזאת, שבית החולים בעצם הולך עם הפנים קדימה ועשה הפקת לקחים, זה הדבר הכי חשוב מבחינתי" (2). נציגי ההנהלה מעודדים את הצוות לשקיפות כאשר נעשתה טעות: "אני  מוכרחה לומר שרוח הדברים של [מנכ"ל בית החולים] ושלי ושל הנהלת בית החולים בכלל, זה שאין אשמה. היו לנו כאן סיפורים שהצגנו אותם גם בפני האקרדיטציה, שבהם הם שאלו אותנו שאלה מאד מאד נוקבת – איך אנחנו משבחים וממנפים את הבן אדם שטעה" (5). נאמר כי העידוד לשקיפות בחקר האירוע היא לצורך למידה והערכות: "שתרגישו מספיק בטוחים לבוא ולשתף אותנו קודם כל בשקיפות טובה בכל מה שקורה. בכל מקום שאתם מרגישים לא בנוח, בכל מקום שבו אתם חושבים שהיתה טעות… כמעט היתה טעות, מתוך באמת איזה שהיא מטרה קודם כל ללמוד מהמקרה, לנתח אותו ברמה שלנו ולחשוב ביחד איך מדברים עם המשפחה" (3); "… אנחנו נשבח כל מי שיבוא אלינו וידווח על אירוע, ואנחנו מאד מאד נגנה כאשר האירוע הזה מגיע אלינו מעורך דין או מתביעה, תלונה קשה של המשפחה" (4).

לבסוף מדגישים את המחוייבות של ההנהלה לתת גיבוי לאלו שמדווחים: "אחריות היא על הנהלת בית החולים. הנהלת בית החולים שצריכה מצד אחד ללטף את אלה שמרגישים נורא עם הטעות שקרתה, לא תמיד הם עשו אותה באופן אישי, אבל שמרגישים נורא עם הטעות שקרתה, ולתת את כל התמיכה" (2). "אני חושבת שקודם כל אתם צריכים להחזיר לעצמכם את האמון במחויבות הניהולית שלנו… שאנחנו נותנים גב אמיתי לשקיפות… גב אמיתי לומר את האמת גם אם האמת היא קשה למטופל. שם זה צריך להתחיל" (9).

המסר החיובי מקבל גם גיבוי מהתחושות של המשתתפים/ות: "… בקטע של חינוך, של גילוי נאות, בתחילת דרכי עשינו טעות, פחדנו. פחדנו מאד. אמרנו אם אני מדווחת על הטעות… אני אקבל עונש… יגידו האחות הזאת עושה טעויות וישימו עלי תווית, ועם השנים וזה חלק שאני מביאה להנהלה, הביאו אותנו לחינוך בתוך המוסד עצמו שזה בסדר… ועם הזמן עשו לנו ממש שטיפה..  מה שאני הרגשתי, כמו שטיפת מוח – זה בסדר, תדווחי" (7).

בד בבד, עולה בדברים של נציגי היחידה לניהול סיכונים, שקיים מתח שבין המערכת המשפטית למערכת הרפואית: " קודם כל יש מתח ברור בין המערכת המשפטית למערכת הרפואית, וזה בא לידי ביטוי בצורה ממש טובה בכנס ים המלח. ששם שאלו באמת את השאלה, האם הסטנדרט של הרופא הסביר הפך להיות הרופא הנדיר?" (9).

המורכבות הזו עולה גם מצד המשתתפים/ות: "… טעויות קורות, זה רופא סביר… והתגובה לסיבוך שמצופה מרופא כירורג, לדעת להגיב לסיבוכים… [התגובה] לא היתה של הרופא הסביר. תקרא לזה רשלנות [?] …" (7); "שצריך להסביר לרופאים…. מה קורה בסוף. כי התהליך הזה של להיות שקוף ולהגיד מה שיש, לפחות אצלנו זה מאד שם. זה קשה, זה כל פעם מחדש קשה" (9); "לצערי בסביבה המשפטית שלנו, אנחנו עדיין נמצאים במצב שבו איש צוות שמתנצל נתפס כמודה באחריות, גם אם כל מה שהוא רצה לעשות זה להביע אמפתיה וצער. ועד שזה לא יתוקן, אז המילים על שקיפות הן מילים מאד יפות, אבל קצת ריקות מתוכן"(9); "כאילו אחד הדברים שכאילו עולה כל פעם בחוות דעת משפטיות, האם הוא נהג לפי הרופא הסביר. ואני באתי ואמרתי בעצם שאין דבר כזה הרופא הסביר, כי אתה לא יכול לשים את עצמך במציאות" (6).

היו שהעלו סימני שאלה כלפי המסר המעודד מטעם ההנהלה, לדווח מתוך כוונה ללמידה ולשיפור: "אתם רק סופגים מידע על כל מיני תקלות במטרה לכלות את פניהם של חברות הביטוח ולקבל ממישהו בונוס מהמדינה על זה שאנחנו מדווחים. איפה אתם איתנו? איפה המשוב שלכם אלינו? איפה התוכניות שאתם מציינים? … כי אחרת, אני עושה את כל זה כעוד מנגנון כדי לשלם פחות לחברות הביטוח, אז אולי אם נשקר יותר טוב נשלם פחות" (5). שנית, עלה שצריך לנהוג בזהירות באשר למסר החיובי כיון שהתחקור של האירוע גם יכול להוביל לענישה: "יש פה מנעד. מצד אחד טעויות שהן בגדר טעויות אנוש, שאפשר להבין אותן, שאפשר להאשים אולי יותר את הנסיבות מאשר את האדם שעשה את השגיאה, ובצד השני של הספקטרום… יש באמת אנשים שמגיע לגביהם להפעיל סנקציה רצינית מאד" (4); "… לפעמים אין ברירה וצריך לנקוט אמצעים, אנחנו לא מדברים כאן על פלילים או על פיטורים, ממש לא, אבל להעביר אנשים מתפקיד מסוים לתפקיד שהוא פחות מביא אותם לסיכוי לעשות טעויות, קרה לנו ועשינו את זה… זאת אומרת המושגים האלה של עולם טהור שבו אנחנו רק מעצימים ומקיפים באמפתיה את מי שטעה, הוא אשליה" (5).

החשש מענישה בצד הצורך להודות עולה מהצוות: "ההגנה הזאת…היא קיומית. להודות, לא להודות, עשיתי, לא עשיתי. אתה מבין? יש פה איזה שהוא דיסוננס קוגניטיבי…" (4);

היו שתיארו כיצד החששות גורמים להם להסתיר את המידע: "לתחקר אני יכול כמה שאני רוצה, אבל אני לא משאיר עקבות לתחקורים. אני אומר את זה בצער כי זה מפריע ללמד אנשים אחרים, אבל זה לקח שלמדתי בדרך הקשה. אני גם חושב ששקיפות זה דבר טוב, אבל לפעמים גם עודף שקיפות זה דבר לא טוב" (6). עלתה האפשרות לתת ליווי וחניכה למי שטעה: "חלק מהמקרים, במיוחד שאנחנו רואים שיש איזה שהיא תקלה שחוזרת על עצמה עם מישהו ספציפי… אנחנו בעצם מציעים לאותו עובד לצאת לאיזה שהוא תהליך של הדרכה, תהליך של חניכה, תהליך של ליווי ואני מניח שגם רוב העובדים במצב הזה ישמחו גם לקבל את זה, כי הם בעצמם לא רוצים שיהיה עוד תקלה רביעית וחמישית ושישית. אז אנחנו לא קוראים לזה ענישה… ולפעמים זה יכול להיתפס כענישה… אבל אין מה לעשות, זה אני חושב שגם המסלול הנכון שגם העובד היה רוצה" (4).

החשש מתביעות מקשה על השיתוף והשקיפות עם המטופלים/ות: "…[מגיעים] מלווים בעורך דין, שמנחה אותם בדיוק מה הם צריכים לעשות כדי כמה שיותר אח"כ להוציא ממערכת הבריאות. דבר ראשון. דבר שני, הקלטות. היום אתה חשוף להקלטות של מטופלים, כל מילה שאתה אומר, אם אמרת מילה כזאת או מילה אחרת, אח"כ יכולה לשמש כנגדך" (6); "… כשאתה אומר שאנחנו צריכים להיות מקצועיים, מחושבים, זה לא איזה שהיא הכנה לאיזה שהיא תביעה שתבוא בהמשך? זה לא איזה שהוא לייפות את האמת כדי שכשאנחנו.. לא נשים את עצמנו על הגליוטינה ואנחנו נגיד הנה, קחו אותי, תבעו אותי, קבלו מה שאתם רוצים…" (1); "אנחנו צריכים ללמוד אולי זה איך להגיד את זה, אבל גם להיזהר מאד מבחינה משפטית" (5). 

המעורבות של השיח המשפטי מקשה גם על התחקור לצורך הלמידה של הצוות: "אח"כ הסבירו לנו שהפסיקו עם כל הישיבות פתולוגיות וכל הישיבות החשובות, בגלל הניהול סיכונים, בגלל שעורכי דין והתביעות. אז מצד אחד אנחנו מאד רוצים להיות שקופים, ואני מאד תומך ומאד חשוב ואין לי שום ספק שזה צריכים כמה שיותר מהר לבוא ולדבר ולספר ולחבק ולעשות הכל. מצד שני עורכי דין עוצרים אותנו" (6).  עם זאת, ברמה הארגונית היה גם קול שונה שאומר שכדאי דווקא לפרסם כשנעשתה טעות, כדי לרכוש בעזרת השקיפות את אמון הציבור: "ותראו אנחנו לא אנשים מושלמים, אנחנו לא ארגון מושלם…. אנחנו באים ואומרים: 'חבר'ה הדבר הכי גרוע שיכול לקרות זה שאירוע כזה יקרה עוד פעם. לשם אנחנו לא רוצים להגיע ואנחנו מוכנים גם להוציא את זה'" (4).

איך עושים שקיפות? "צניעות וספק"; "להגיע לאיזה שהיא רמה של יכולת  טכנית אמיתית להכיל אירוע כזה…המודעות היא בסדר, אבל זה לא מספיק"

המשתתפים/ות מתלבטים איך נכון "לעשות" בפועל שקיפות אל מול המטופלים ובני המשפחה – מי ניגש למטופלים, באיזה שלב, מה להגיד וכו': "אנחנו  צריכים לדעת איך לעשות. חשוב להכניס אנשי מקצוע. גם פסיכולוג, גם עובד סוציאלי, גם מגשר, לראות איך אנחנו עושים, וכן להתכונן מה אנחנו אומרים…" (1); "אנחנו צריכים לחשוב מה אנחנו עושים כדי שלא נחרוט דברים לא נכונים בראשו ובליבו של האדם, שאנחנו רוצים בסך הכל להיות בסדר כלפיו ולהודות, אבל אם אנחנו עושים את זה בחופזה, במהירות, בלי ש…אנשי מקצוע מנחים אותנו… אנחנו עלולים לעשות נזק בלתי הפיך" (5). "מתי מתחילים להודיע, כי המילה הראשונה במה שתופס החולה עצמו או משפחה שלו. ואחרי שמתחילים, כל אחד מגיע ומאוחר מדי לתקן את זה. שאתה אמרת מילה ראשונה לא נכון, מישהו שהוא הרופא תורן, מישהו שהוא הרופא שהיה ליד ואמר אתה יודע, קרה זה וזה, הוא שמע או  משהו. אי אפשר לתקן אח"כ. מתי מתחילים שיחה?" (7); "… אולי אנחנו נחשוב על איזה שהוא תהליך, סדנאות… לעשות סימולציות. את טעית, מה תעשי? איך תבואי? איך תגיבי? … ואנחנו עוד לא שמה, ואנחנו צריכים לבנות איזה שהוא תהליך…" (2); "בשלב הזה, בבשלות שבה אנחנו נמצאים שבאמת אני לא יודעת מה רמת המיומנות של האנשים וכמה הם מסוגלים להכיל את זה ברמה הרגשית… (3).

מהמשתתפים/ות עולה הבקשה לכלים מעשיים: "אני שואל את עצמי עם איזה כלים יוצא הצוות מפה אם מחר הוא חושב שהוא טעה, מה הוא אומר? "; "הגילוי וכדומה, אבל הצוותים עדיין הרגשנו שאין להם מספיק כלים, ובאמת במסר נעשות הסדנאות. עכשיו עולות כל מיני שאלות. מתי אני אומר, איך אני אומר, מי אומר" (4); "… איך באמת מפתחים את הנושא הזה של שקיפות… אצל גרעין מסוים של אנשים, מנהלי מחלקות, אחיות אחראיות… לפתח את המיומנות הזאת של השיח, אם זה בסדנאות, אם זה במסר ובאמת להגיע לאיזה שהיא רמה של יכולת  טכנית אמיתית להכיל אירוע כזה…המודעות היא בסדר, אבל זה לא מספיק" (3).

בסדנאות עלו הצעות מעשיות כמו, למשל, שהיחידה לניהול סיכונים תהיה שזורה במחלקות השונות ותטמיע תרבות של שיתוף והקשבה: "… כל מחלקה עתירת סיכון צריכה מספר נאמנים,… בכל המקומות, בכל המחלקות של בית החולים אנחנו רוצים שיהיו לנו מספר אנשים שמדברים את השפה, שמובילים את הנושא, שמעלים את הערנות…" (3); "… תקשורת מכבדת ופתוחה ונכונה ומקשיבה… אנחנו נגיע למצב שהיחידה לניהול סיכונים… לא יהיה איזה משהו כזה שלשם זורקים את כל הדברים הפחות טובים שאין ברירה, אלא היא צריכה להגיע ליחידה שהיא שזורה בכל היחידות האחרות, שאנחנו עובדים ביחד" (3). שימוש בתהליכים של גישור כדי ליצור תקשורת מיטיבה ברור הטעות: "אנחנו מאד מכניסים את הגישור פנימה, זה הליך שהוא יותר ויותר מסיים סכסוכים… כי המשפחות הרבה פעמים מגיעות, לא רק עורכי הדין… ומספרות מה עבר עליהן  ובוכות ומוציאות, מישהו מקשיב להן בפעם הראשונה, ואז זה מרגיע את הרוחות וניתן ליצור איזה שהוא.. איזה שהיא קרקע משותפת" (3).

בחלק מהסדנאות המשתתפים/ות סיפרו על דברים שכבר נעשים בשטח, כדי לעודד תרבות של שיתוף ולמידה מטעויות, כמו למשל דיווח שגרתי בישיבות המחלקה: "…התחלנו את זה שהרופאים הבכירים יתחילו שהם עושים טעויות, וזה עובר למתמחים. בסיום ישיבת הבוקר כל אחד מספר אם הוא עשה איזה היא טעות….  ואיך הוא חושב הוא יכול למנוע אותה. אז אני חושבת שכן אפשר לעשות דברים בלי דיווחים [לניהול סיכונים] אבל כן אפשר לעשות שינוי" (6).

באחת הסדנאות דיברו על טיפוח קבוצה ייעודית של אנשי צוות שעוסקים בניהול סיכונים שמפוזרים במחלקות השונות ויסיעו ניהול אירועים של טעות: "… אנחנו פותחים את הקורס השלישי לנאמני ניהול סיכונים, כשבקורס הזה אנחנו מדברים גם על ערכים, אבל גם על סימולציות… יום שלם שהוא מוקדש לנושא של ניהול אירוע בזמן אמת… איך אנחנו מנהלים מין הרגע שהבנו שמשהו הלך לא כמו שהתכוונו, עם פגיעה או בלי פגיעה…" (3). היו שסיפרו על שיתוף המטופלים ובני המשפחה כדי שיהוו מעין "שסתום בקרה" למניעת טעויות: "כשאני מכינה חולה לקראת ניתוח… אני מסבירה להם שיכריזו את השם שלהם בחדר ניתוח, ויגידו את צד הניתוח ואני מעודדת אותם למעורבות, שהם ידעו לקראת מה הם הולכים… אז אני מרגישה שעשיתי את העבודה שלי, כי אני מערבת אותו" (7); "כמטפלים בעצם צריכים לעשות את המירב כדי שהמשפחה באמת תהיה כמה שיותר מעורבת… זה לדעת מה מקבל ומי מקבל, ואם הוא פתאום מקבל אינפוזיה שהמתמחה לא יודעת, אז אם המשפחה מספיק מתוחכמת היא תשאל מה זה הדבר הזה… זה חלק מלקח איך למנוע סוג כזה של טעויות" (2).

המשתתפים התייחסו לדרכים שיכולות לסייע למנוע טעויות. כך, למשל באחת הסדנאות דיברו על עידוד לשאילת שאלות, כחלק מתרבות של חשיבה ביקורתית: "אחד הדברים העיקריים שאני נתקלתי בהם זה שיש אנשים שכשהם שואלים שאלות הם חוטפים על הראש…" (4); "איך מחנכים מנהלים, אפילו לעודד את הצעירים לפעמים לחלוק" (4)  וגם שבירת הירארכיות בין המקצועות השונים ובכללם כוח עזר כדי לאפשר לחלוק טעויות וללמוד ביחד מהידע: "זה משהו שאני חושבת שצריך לעבוד עליו גם בנושא הסקטוריאלי… מותר להיות שקופים רק רופאים בפני רופאים, אחיות בפני אחיות, וכוח עזר שלפעמים יכול לעצור את הכל איננו… אנחנו באותו מקום, אנחנו לא במקום אחר, וכולנו צריכים איכשהו לפתור את הדבר…" (4). בסדנה אחרת דיברו על איש צוות שיעמוד בקשר עם המשפחה לאורך כל הזמן של בירור האירוע ויחזק את תחושת האמון והאחריות של הנפגע ומשפחתו: "תפקיד של איש קשר, שיעמוד בקשר עם הנפגעים ואיתו הם יכולים לברר מה מצב התחקיר, מוכן התחקיר, לא מוכן התחקיר, ממנו לקבל את התחקיר, אני חושב שזה משהו שהוא.. הוא אמנם פרט טכני, אבל הוא חשוב מאד" (5). הנושא של אחריות על הבטיחות עלה גם בנושא תהליכי בקרה לצמצום הסיכוי לטעויות: "אני מאד מאמין בתרבות ארגונית, ואני מאד מאמין בסדר ואני חושב שהטפסים חשובים… הצ'ק ליסט כשמו, הוא צ'ק ליסט, הוא בודק לי את סוף הפעולה. התכוננתי, התארגנתי, הסתדרתי, אני עומד מול המראה… מול הרשימה בודק – יש לי, יש לי, יש לי, יש לי, מצוין?" (7); "אנחנו צריכים להגיע לזה שהבטיחות היא בידיים שלנו… היא לא כתובה על הקופסא … רק אנחנו יכולים לעצור טעות… אני תמיד אומרת שתהליך צריך להיות בנוי כך שגם אם העובד מנסה לטעות ולפנות ימינה, התהליך יחזיר אותו, יתן לו מכה קטנה, יאיר לו אור אדום, תצא לו כתובית אל תעשה את זה" (3); "…אין טעויות של עובד, יש טעויות של המערכת. כלומר אנחנו רוצים לבנות מערכת שהמערכת תפעול בצורה כזאת שאי אפשר יהיה לעשות את הטעויות" (4); "מדידת תרבות בטיחות… עד כמה אתה מקבל תמיכה כשאתה נפגע, או כמה אתה מקבל אוזן קשבת, או כמה אתה מרגיש שמקשיבים לך… אלה סקרים שאנחנו רוצים לעשות בצורה קבועה… כדי ללמוד ולראות אם אנחנו משתפרים" (4).

דובר על כך שהקשבה למטופל צריכה להיות חלק מתרבות היחסים שבין רופאים למטופלים והדבר יסייע גם במקרה שקרתה טעות: "… ההקשבה למטופל שמכיר את עצמו ומכיר את הגוף שלו היא הכי חשובה. ולא רק מדובר על טעויות, מדובר על איך אנחנו מתייחסים למטופלים שלנו. איך אנחנו מקשיבים להם, כמה אמפתיים אנחנו כלפיהם ולא איך אנחנו מתמודדים עם המשמרת ועם העומס ועם המטלות היומיומיות" (1). לבסוף, דובר על שינוי בתפיסה העצמית של הצוות המטפל כדי לבסס תרבות של אמון 'בגובה עיניים':  "… צניעות וספק. ואני חושבת שאם כולנו רוקחים, רופאים, כל הצוות שעובד בבית חולים, לשמור את שתי המילים האלה גם כשאנחנו לומדים, גם כשאנחנו מטפלים, גם כשאנחנו מלמדים, הרבה מאד מהבעיות האלה יפתרו. יהיה לנו יותר קל, גם לעלות על טעויות, גם להודות בהן, להתנצל ולמנוע אותן כי אנחנו נפקפק בכל דבר. אז לזכור את שתי המילים האלה" (7).

בסדנאות דיברו על הנושא של "כמעט טעות" כהזדמנות ללמידה: "אז אני חושבת שה.. כמה שיותר לתחקר אירועים גם של כמעט ונפגע וגם של נפגע מתוך מסגרת שהיא יודעת שאתה לא תיפגע ממנה, זה השרשה כזאת שצריכה להיות כל הזמן בצוותים, כדי שנשתפר, כדי שהאמת הזאת כל פעם תצא לאור" (2); "אני רואה גם בכמעט טעות אפשרות לצמוח, שאתה מדווח" (2) אבל היתה גם התלבטות בנושא: "אני רק אומרת שיש סיטואציות כאלה שזה פשוט לגרום למשהו שיכול להיפתר בקלות בלי שאף אחד ירגיש שהוא ניזוק, והוא באמת לא ניזוק, ואז או לבוא ולהגיד לו היתה פה טעות? אני חושבת שבסיטואציה כזאת מה שנכון זה לדבר עם האנשים [הצוות הטיפולי] ולנסות… בתוכנו. אבל כמה זה תורם עכשיו בכל סיטואציה לבוא ולהגיד את זה גם למשפחה?" (2).

לבסוף, בסדנה אחת עלתה האפשרות של ענישה בפועל כתנאי ללמידה: "אבל בכל זאת יכול להיות שזה לא עניין שיקחו לי את התעודה, אבל אם אני אדע שאני משלם מאה שקלים לצדקה, סתם, לתקופה מסוימת, אז כל טעות שאני אבצע אותה הלמידה שלי תהיה יותר טובה" (2).

ניתוח של שאלונים

נאספו 88 שאלונים לפני הסדנה ו 110-משובים אחריה (המילוי היה חלקי בגלל קשיים טכניים בחלוקה ובאיסוף ושגם לא נערכו בכל הסדנאות). למרות מגבלות אלו, התובנות שעלו מהניתוח האיכותני מקבלות גבוי מניתוח השאלונים.

מעל 95% מהמשתתפים הסכימו עם עקרון השקיפות – במידה רבה עד מאוד. מעל 90% הצהירו שאכן נוהגים לפי עקרון זה במידה רבה עד מאוד. לעומת זאת, טענו העונים שאחרים במוסד רק כ-52% נוהגים לפי עקרון השקיפות במידה רבה עד מאוד. קרוב ל- 80% סברו שהתרבות הארגונית וההנהלה מאפשרות שקיפות בעקבות טעות במידה רבה עד מאוד.  המחסומים שתוארו על ידי הצוות דומים למה שעלה בניתוח האיכותני ובספרות.

בשאלון בסוף הסדנה, 85-89% סברו שהסדנה הייתה מעניינת וחשובה, במידה רבה עד מאוד.

מגבלות המחקר

למחקר שערכנו כמה מגבלות.  ראשית, הניתוח שערכנו מסתמך בעיקר על ניתוח ההקלטות בסדנאות. היה מקום לקיים עם משתתפים/ות מסדנאות שונות גם ראיונות עומק שיאפשרו לבדוק את הסוגיות שעלו בסדנאות מנקודת מבטם/ן. הדבר יכול היה להעשיר את התובנות בדיון ואת המסקנות להמשך. שנית, אומנם הסדנאות הוקלטו אולם הדוברים/ות לא ציינו את התפקיד שלהם. בדיעבד אנחנו חושבים, שהיתה חשיבות לא רק למה שנאמר אלא על ידי מי. הידיעה הזו יכלה בהחלט לתת הקשר ושייכות לדברים שנאמרו, להעשיר, להעמיק ולדייק  את התובנות בדיון.  שלישית, הסדנאות התקיימו במרכזים רפואיים, שנענו לפנייה של משרד הבריאות ולכן אפשר להניח שלהנהלה הבכירה באותם מקומות היתה מלכתחילה זיקה חיובית לנושא והדבר גם עלה בצורה גלויה בסדנאות. אנחנו חושבים שהדבר בהחלט השפיע על האווירה האוהדת לסדר היום של הסדנה ועל שיתוף הפעולה של הצוותים וגם בא לידי ביטוי במסקנות של המחקר. בד בבד, היה מקום לשאול על שאר המוסדות שלא הצטרפו עד כה למיזם, מה החסמים שמנעו מהם להצטרף וכיצד אפשר להתגבר עליהם.  רביעית, גם בתוך מוסדות אלה, הצוותים אשר הגיעו למפגשים מייצגים אוכלוסייה בעלת עניין ואינה משקפת מנעד עמדות אשר קיימות בקרב אנשי צוות שלא השתתפו בסדנאות (וגם בהערכה הכמותנית, תשובות לשאלון ולמשוב התקבלו רק ממעוט המשתתפים).

ראיה לקיום שונוּת בעמדות הצוותים עלתה ממפגש בבית ספר לסיעוד. עלו מפי תלמידות ותלמידים עדויות נחרצות של העדר שקיפות, חשש מלדווח על טעויות ואף הבעת הסתייגות מיכולת ליישם גילוי נאות. מגוון דעות ביחס לשקיפות עלה גם מהשאלון בו נמצא פער בהתנהגות בין "עצמם" לבין "אחרים": 90% הצהירו שהם עצמם נוהגים לפי עקרון השקיפות, אולם רק כמחציתם סברו שכך נוהגים "אחרים" במוסד. ראוי להעמיק בחקר רבגוניות של דעות על השקיפות כדי להבין שורשי המחסומים ולפתח דרכי התערבות תוך ניצול "משוכנעים" כסוכני שינוי.

^[1] בסוגריים מופיע מספר הסדנה שממנה נלקח הציטוט (ראו טבלה 1).