איך מקבלים תיק רפואי מלא מבית חולים: מדריך מעשי

0פתח דבר ותוכן עניינים

רוב האנשים שפונים לעמותה מגיעים עם אותו חסר: אין להם את התיק. יש להם מכתב שחרור, אולי צילום של סיכום ניתוח, ותמונה מטושטשת של מה שקרה. בלי התיק המלא אין חוות דעת, בלי חוות דעת אין הליך, ובלי הליך אין זכויות. הסדר הזה לא ניתן לדילוג.

החדשות הטובות: הזכות לקבל את התיק היא זכות מוחלטת כמעט. סעיף 18 לחוק זכויות החולה קובע שמטופל זכאי לקבל מהמטפל או מהמוסד הרפואי מידע רפואי מהרשומה, וההחרגות לכך צרות מאוד. החדשות הפחות טובות: החוק לא קבע לוח זמנים מחייב למסירה, לא קבע טופס אחיד, ולא איחד את התעריפים. התוצאה היא שהפער בין בקשה שמנוסחת נכון לבקשה שמנוסחת רשלנית נמדד בשבועות ולעיתים בחודשים.

המדריך בנוי כרצף תפעולי: מה לבקש, איך לנסח, לאן לשלוח, מה זה עולה, מתי להתחיל ללחוץ, ומה המסלולים החלופיים כשהמסלול הרגיל לא עובד. בסוף כל פרק יש שורה תחתונה.

1מה זה תיק רפואי ומה חייב להיות בו

סעיף 17 לחוק זכויות החולה מחייב את המטפל לתעד את מהלך הטיפול הרפואי ברשומה רפואית. הרשומה איננה מכתב השחרור. היא אוסף המסמכים כולו, וכל מסמך בה חייב לשאת תאריך, שם הכותב, תפקידו וחתימתו.

חוזר מנהל רפואה 9/2019 של משרד הבריאות, אמות מידה לניהול רשומת מטופל, מגדיר את הסטנדרט המקצועי. הוא קובע בין היתר שכל שינוי מהותי ברשומת מטופל מחייב אישור ועדת רשומות רפואיות מוסדית, ושתיקון ידני נעשה בעט ולא בעיפרון, עם ציון תאריך, שעה וחתימת המתקן. הכללים האלה הם מה שהופך את הרשומה לראיה, ולכן הם גם מה שמאפשר לזהות רשומה שנוהלה באופן לקוי.

ההבחנה החשובה: רשומה קיימת גם כשהיא לא הודפסה. מידע שנשמר במערכת המידע של בית החולים הוא חלק מהרשומה לכל דבר, גם אם לא צורף לתיק הנייר.

שורה תחתונה: בקשה שמנוסחת כ"אבקש את התיק הרפואי שלי" תניב לרוב את סיכום המחלה בלבד. בקשה שמפרטת סוגי מסמכים תניב את התיק.

2מי זכאי לקבל, ומה בדיוק אומר החוק

הבסיס המשפטי הוא סעיף 18 לחוק זכויות החולה, התשנ"ו־1996. הסעיף קובע שמטופל זכאי לקבל מהמטפל או מהמוסד הרפואי מידע רפואי מהרשומה הרפואית, לרבות העתקה.

לזכות הזו שני מגבילים בלבד. הראשון מקצועי: עובד בצוות הרפואי רשאי למסור מידע רק בתחום עיסוקו ובתיאום עם האחראי. השני מהותי: המטפל רשאי להחליט שלא למסור מידע אם המסירה עלולה לגרום נזק חמור לבריאותו הגופנית או הנפשית של המטופל או לסכן את חייו. החלטה כזו איננה סוף פסוק. היא מועברת מיד לוועדת האתיקה, שרשאית לאשר אותה, לבטלה או לשנותה, ורשאית לשמוע את המטופל לפני שהיא מחליטה.

3רשימת המסמכים שצריך לבקש בשמם

מחלקות רשומות רפואיות עובדות לפי מה שנכתב בבקשה. ניסוח כללי מפיק מסמך אחד. ניסוח מפורט מפיק תיק. להלן הנוסח שמומלץ להעביר, מותאם לסוג האירוע.

שורה תחתונה: לבקש לפי שמות המסמכים, לא לפי שם האירוע. ולציין טווח תאריכים מדויק.

4איך מגישים בקשה, ערוץ מול ערוץ

לכל מוסד מחלקת רשומות רפואיות עם נוהל משלו. ההבדלים בין המוסדות הם בערוץ ההגשה, בשעות הקבלה ובזמן התגובה, לא בזכות עצמה.

השלב שמסומן בהדגשה הוא היחיד שמשפיע על מה שקורה אם הבקשה נתקעת. בלי מספר פנייה ותאריך אין ממה לגזור עיכוב, ואין בסיס לפנייה לנציבות. אישור ההגשה נשמר, ולא רק נראה.

שורה תחתונה: להגיש דיגיטלית, לשמור אישור, ולציין בגוף הבקשה את מספר תעודת הזהות, טווח התאריכים, שם המחלקה ורשימת המסמכים.

5כמה זה עולה ומה התקרות

עד 2019 גבו מוסדות רפואיים סכומים שנעו בין עשרות למאות שקלים עבור אותה בקשה. תקנות זכויות החולה שעניינן תשלום מרבי בעד מסירת העתק רשומה רפואית או עיון בה, שנכנסו לתוקף בשנת 2019, קבעו תקרה.

חשוב לדעת שהתקרות מתעדכנות מעת לעת. לפני תשלום סכום שנראה חריג כדאי לאמת את התעריף המעודכן מול המוסד עצמו.

שורה תחתונה: רשומה דיגיטלית מהשנים האחרונות אמורה לעלות עשרה שקלים. דרישה לסכום גבוה מחייבת פירוט בכתב.

6לוחות זמנים ומה עושים כשמתעכב

כאן נמצא הכשל המרכזי: חוק זכויות החולה קובע את הזכות אך אינו קובע מועד מחייב למסירה. חוזר מנהל רפואה 9/2019 מחייב מוסדות לפרסם נוהל, אך אינו קובע לוח זמנים אחיד. התוצאה היא שכל מוסד מציב יעד משלו, ולעיתים אינו מציב יעד כלל.

לכן המסלול המשלים חשוב. חוק הגנת הפרטיות מקנה לכל אדם זכות עיון במידע אודותיו המוחזק במאגר מידע. תיק רפואי ממוחשב הוא מאגר מידע. לפי אותו חוק, בעל המאגר נדרש למסור את המידע בתוך 30 יום מקבלת הבקשה, עם אפשרות הארכה של 15 יום, וזכות העיון עצמה איננה כרוכה בתשלום.

1. יום 0הגשת בקשה דיגיטלית, שמירת מספר פנייה ותאריך
2. יום 7אימות טלפוני שהבקשה נקלטה ושלא חסר מסמך זיהוי
3. יום 21תזכורת בכתב במייל, בצירוף מספר הפנייה המקורי
4. יום 30פנייה בכתב לאחראי על זכויות המטופל במוסד, בציון סעיף 18 לחוק זכויות החולה ושל זכות העיון לפי חוק הגנת הפרטיות
5. יום 45פנייה לנציבות קבילות הציבור במשרד הבריאות, בצירוף התכתובת כולה
6. במקבילפנייה לרשות להגנת הפרטיות בגין אי מסירת מידע מהמאגר

שורה תחתונה: לתעד כל תאריך. הזכות שאין לה מועד הופכת למועד ברגע שמצמידים לה את מסלול מאגרי המידע.

7בקשה עבור אדם אחר, קטין ונפטר

שלוש הסיטואציות האלה מהוות את רוב העיכובים, מפני שהמוסד חייב לאמת סמכות לפני שהוא מוסר מידע, וכל מסמך חסר מאפס את הספירה.

עבור מטופל בגיר שמסוגל לחתום

נדרש ייפוי כוח חתום בידי המטופל ומאומת בידי מוסמך. במרבית המוסדות מוסמך לאמת עורך דין, רופא, אחות, עובד סוציאלי או פסיכולוג. פנייה של צד שלישי מחייבת בנוסף ויתור סודיות מקורי וחתום.

עבור קטין

הורה מגיש בבקשה עם תעודת זהות שבספחה מופיעים פרטי הקטין. עבור קטין שההורים אינם אפוטרופסיו נדרש צו בית משפט.

עבור מטופל שאינו מסוגל לחתום

אם קיים אפוטרופוס, נדרש העתק מאושר של צו האפוטרופסות בצירוף מסמך זיהוי. אם קיים ייפוי כוח מתמשך שנכנס לתוקף, הוא מהווה בסיס. במטופל מחוסר הכרה שאין לו ויתור סודיות מוקדם ואין לו אפוטרופוס, המוסד מעביר את ההחלטה לייעוץ משפטי פנימי, וסירוב ניתן לתקיפה בבית משפט.

עבור נפטר

נדרש צו ירושה, או צוואה עם צו קיום צוואה, או תצהיר חתום בידי היורשים ומאומת בידי נוטריון, בהתאם לנוהל המוסד. חוזר מנהל רפואה 9/2019 דורש מסמכי ירושה או צו בית משפט לפני מסירת רשומה של נפטר.

שורה תחתונה: להשיג את המסמך המשפטי לפני ההגשה, לא אחריה. בקשה חסרה נכנסת לסבב נוסף של שבועות.

8בריאות הנפש, גנטיקה ומסמכים חסויים

שלושה סוגי רשומות מטופלים אחרת. הזכות לקבלן קיימת, אך המסלול ארוך יותר.

• רשומות בריאות הנפש. נדרשת הסכמה מפורשת בכתב של המטופל, גם כאשר בבקשה אחרת היה מסתפק המוסד בהגעה פיזית. בקשה דרך צד שלישי מחייבת ויתור סודיות ייחודי לתחום.
• רשומות גנטיות. המסירה מחייבת לרוב אישור רופא נוסף מעבר לאישור מחלקת הרשומות.
• רשומות חתומות או מסומנות כחסויות. אלה מחייבות אישור רופא, והסיבה לסימון איננה תמיד קשורה למטופל עצמו אלא למידע על אדם שלישי המופיע בהן.

סעיף 18 מאפשר למטפל להחליט שלא למסור מידע כאשר המסירה עלולה לגרום נזק חמור לבריאות הנפשית של המטופל. בפועל זו העילה שנטענת בעיקר בתחום בריאות הנפש. חשוב להבין את המגבלה של העילה: היא אינה מאפשרת חיסוי גורף של התיק, היא מחייבת החלטה פרטנית, והיא עוברת אוטומטית לבדיקת ועדת האתיקה.

שורה תחתונה: לבקש בתחום הנפש עם הסכמה מפורשת בכתב מראש, ולהציע רופא מקבל כחלופה כשמסרבים.

9כשמסרבים: ועדת האתיקה והמסלולים המשלימים

סירוב למסור מידע רפואי איננו החלטה סופית של המוסד. סעיף 18 מפנה אותה לוועדת האתיקה, וסעיף 24 קובע את הרכבה.

פנייה לוועדה מחייבת מסמך מסודר: שם המוסד ושם המטפל, שם המטופל, פרטי הפונה, תמצית העובדות, הסעיפים הרלוונטיים בחוק, האינטרס של הפונה בהחלטה, וזיקתו למטופל.

שלושה מסלולים נוספים שפועלים במקביל

• האחראי על זכויות המטופל במוסד. תפקיד סטטוטורי בכל מוסד רפואי. זה הכתובת הפנימית הראשונה, והיא מהירה יותר מכל מסלול חיצוני.
• נציבות קבילות הציבור במשרד הבריאות. מטפלת בתלונות על התנהלות מוסדות ועל מקצועות רפואיים. פנייה מקוונת דרך פורטל פניות הציבור של המשרד.
• הרשות להגנת הפרטיות. כאשר לא נמסר מידע מהמאגר בלי טעם משפטי, ובנוסף אפשרות לתביעה בבית משפט מחוזי בתוך 30 יום מקבלת הודעת הסירוב.

שורה תחתונה: לא להשלים עם סירוב טלפוני. סירוב שאינו בכתב אינו סירוב, וסירוב בכתב פותח שלושה מסלולים.

10תיקון רשומה שגויה או חסרה

לעיתים הבעיה איננה קבלת התיק אלא מה שכתוב בו: תאריך שגוי, אבחנה שאינה מדויקת, פרטים של מטופל אחר, או חסר של אירוע שהתרחש.

חוזר מנהל רפואה 9/2019 קובע שכל שינוי מהותי ברשומת מטופל מחייב אישור ועדת רשומות רפואיות מוסדית. פירוש הדבר שבקשת תיקון איננה מופנית לרופא שכתב אלא למחלקת הרשומות, והיא נבחנת בוועדה. במקביל, חוק הגנת הפרטיות מאפשר לבקש מבעל מאגר מידע לתקן או למחוק מידע שאינו נכון, שלם, ברור או מעודכן.

הבקשה החלופית, הוספת הערה, חשובה: כאשר ועדה איננה מוכנה למחוק טקסט רפואי, היא נוטה להיענות לבקשה לתעד לצידו את הסתייגות המטופל. בהליך עתידי, הערה מתועדת עדיפה בהרבה על טענה בעל פה.

שורה תחתונה: לתקוף נתון שגוי בכתב ומיד, לפני שהוא משועתק לתוך מסמכים נוספים.

11תקופות שמירה, ביעור, ומה קורה כשאין רשומה

תקנות בריאות העם שעניינן שמירת רשומות קובעות תקופות שמירה שונות לסוגי רשומות. בית החולים אחראי להחזקת הרשומות שנעשו בו, ורשומה איננה יוצאת מבית החולים בלי הרשאה בכתב מהממונה.

פירוט מלא לפי סוגי רשומות מופיע בתוספת לתקנות. ההשלכה המעשית בולטת: סיכום המחלה יישמר כמעט לעולם, אך הגיליונות היומיים והדימות, שהם החומר שממנו נגזרת חוות דעת, נשמרים לתקופות קצרות בהרבה.

כשהרשומה חסרה

חסר ברשומה איננו סוף הדרך אלא נתון בעל משקל. הפסיקה מכירה בהעברת נטל השכנוע כאשר רשומות רפואיות לא נשמרו או נוהלו באופן לקוי: הנתבע, כלומר המטפל או המוסד, נדרש להוכיח שלא התרשל, במקום שהתובע יוכיח שהתרשל.

לכן תשובה של "לא נמצא" ראוי שתתועד בכתב ולא תיבלע בשיחת טלפון. מכתב מהמוסד שמאשר שמסמך אינו קיים הוא מסמך בפני עצמו.

שורה תחתונה: לבקש בכתב אישור על כל מסמך שאיננו נמצא, ולציין באיזה חיפוש נעשה.

12מהתיק להליך: אגף השיקום, ביטוח לאומי, תביעה

התיק איננו מטרה. הוא קלט להליכים שלכל אחד מהם לוח זמנים משלו.

בתביעת רשלנות רפואית תקופת ההתיישנות היא שבע שנים מהמועד שבו ניתן הטיפול. כאשר הנזק לא התגלה מיד, מרוץ שבע השנים מתחיל ממועד הגילוי, ובתנאי שלא חלפו יותר מעשר שנים מהאירוע עצמו. מי שנפגע כקטין, תקופת ההתיישנות מתחילה רק בהגיעו לגיל 18, כלומר עד גיל 25.

שורה תחתונה: התיק קודם, ההליך אחר כך. ההפוך מייקר ומאריך.

13שאלות נפוצות